La maladie à coronavirus Covid-19 : les médicaments

Comment traite-t-on actuellement la maladie à coronavirus COVID-19 ?

Pour les cas bénins, 85% des cas, un traitement symptomatique suffit à l’aide de médicaments contre la fièvre, les maux de tête, tel que le paracétamol. Il convient d’éviter si possible les anti-inflammatoires.
Pour les 15 % de cas les plus sévères, la ventilation pulmonaire constitue le traitement de référence, en raison de l’atteinte pulmonaire résultant d’une réaction inflammatoire paradoxale.

À qui administre-t-on des antiviraux ?

Dans la plupart des cas, les symptômes de la maladie resteront réduits. Il n’est donc pas nécessaire d’administrer de façon systématique des médicaments à activité antivirale qui peuvent provoquer des effets secondaires importants ou présenter des risques d’interactions médicamenteuses dangereuses. En revanche, si le patient a des difficultés respiratoires et qu’il est dans un groupe à risque (hypertension, diabète, antécédents cardiovasculaires...), il peut se voir administrer un traitement antiviral.
Cependant, à l’heure actuelle, aucun médicament n’a démontré une activité pharmacologique susceptible de traiter la maladie à un stade avancé. C’est la raison pour laquelle, seuls les hôpitaux sont autorisés à administrer un traitement antiviral aux patients. La décision se fait collégialement et au cas par cas. Pour deux raisons principales : certains antiviraux ne sont pas disponibles en quantité suffisante et un monitoring est nécessaire pour évaluer leurs effets secondaires potentiels.

À quel moment ?

Dans l’état actuel des connaissances, il semble cependant que les quelques résultats encourageants qui ont été obtenus l’ont été sur des patients traités au début de l’infection, mais dont la grande majorité vont évoluer vers une guérison naturelle de la maladie même sans traitement.

À qui administre-t-on des anti-inflammatoires ?

Environ une semaine après le déclenchement des premiers symptômes de la maladie, certains patients se retrouvent avec un syndrome respiratoire aigu. Ces complications sont liées à une réaction inflammatoire paradoxale, appelée "orage cytokinique" : les cytokines sont des molécules naturellement produites par les cellules immunitaires de l’organisme. Elles favorisent la réaction inflammatoire nécessaire à l’activation de nos défenses immunitaires. Cependant, lors de l’orage cytokinique, ces molécules sont sécrétées en trop grande quantité au point de détruire certains tissus, dont le tissu pulmonaire, au lieu de les protéger.
Chez ces patients, à ce stade de la maladie, la charge virale (le nombre de virus dans l’organisme) est réduite. C’est donc cette réaction inflammatoire secondaire et non maîtrisée qui doit être réfrénée. Des essais cliniques sont en cours afin de voir si des anticorps capables de bloquer certaines de ces cytokines pourraient être efficaces.

Pourquoi certains médicaments peuvent-ils aggraver la maladie ? Quels sont-ils ?

Les anti-inflammatoires tels que la cortisone ou les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens sont actuellement déconseillés car ils pourraient aussi réduire les défenses naturelles de l’organisme vis-à-vis du virus.

Pourquoi la prescription de l'hydroxychloroquine pour les patients atteints du coronavirus fait-elle débat parmi la communauté scientifique ?

L’utilisation de l’hydroxychloroquine a été suggérée car elle réduit l’acidité de vacuoles intracellulaires (les endosomes) dans lesquelles se trouvent le virus après son entrée dans la cellule. En réduisant cette acidité, l’hydroxychloroquine empêche le virus de déverser son matériel génétique au sein de la cellule et donc de se multiplier. Cela a été démontré in vitro (dans le tube à essai). L’utilisation de la chloroquine et de l’hydroxychloroquine à l’occasion de précédentes épidémies virales n’ont pas donné de résultats satisfaisants. Plusieurs essais cliniques ont été réalisés, en association avec l’azithromycine pour le traitement du COVID-19. Ils sont controversés. Les seuls essais qui ont montré une diminution de la charge virale l’ont été chez des patients peu symptomatiques et en début de maladie. En l’absence de bras contrôle (patients non traités ou traités par un placébo), il est donc difficile de conclure dans l’état actuel de nos connaissances.

On a parlé de principe de "compassion". Qu’est-ce que c’est ?

La Haute Autorité de Santé a accepté d'administrer ce traitement (hydroxychloroquine) à certains malades très gravement atteints, au titre de ce que l'on appelle "compassionnel", c'est à dire sans assurance de l'efficacité du traitement mais à défaut de pouvoir administrer un autre médicament efficace.

Comment est évaluée l’efficacité des médicaments déjà présents sur le marché sur la maladie ? En quoi consiste l'essai clinique Discovery ?

Discovery est un essai européen coordonné par l’Inserm. L’objectif est d’évaluer les stratégies thérapeutiques suivantes : le Remdésivir, l’association Lopinavir/Ritonavir associée ou non à l’interféron bêta, l’hydroxychloroquine et le traitement symptomatique seul (sans médicament, le bras contrôle). À la différence d'essais cliniques traditionnels, l'attribution des traitements se fera de façon transparente (on parle d'essai ouvert) c'est-à-dire que les patients et les médecins sauront quel traitement a été donné à telle personne.
Une autre étude, nommée Solidarity, est menée par l’OMS à laquelle au moins 10 pays devraient participer et qui repose sur un protocole similaire.

Où en est le programme européen Discovery ? Pourquoi des programmes nationaux comme par exemple Recovery en Grande-Bretagne se sont-ils développés en parallèle ?

Au départ, l’essai Discovery devait porter sur 3200 patients dont 800 en France. Deux problèmes ont ralenti l’inclusion des patients : (i) pendant plusieurs semaines le Remdésivir qui constituait l’un des bras de l’étude n’a plus été disponible et (ii) beaucoup de patients souhaitaient être inclus exclusivement dans le bras hydroxychloroquine, ce qui a ralenti le recrutement. Si la France a finalement réussi à recruter le nombre de patients prévus, les autres pays européens ont fait défaut. Certains ont préféré rejoindre l’essai Solidarity (Espagne, Italie) et le Royaume-Uni a monté son propre essai Recovery. Le faible effectif inclus à ce jour dans l’essai Solidarity ne permettra pas non plus d’atteindre l’objectif fixé dans le délai prévu. Tout cela signe un échec de l’Europe concernant la mise en place d’essais cliniques rigoureux et coordonnés. D’autre part, la puissance statistique de l’essai Discovery reste modeste en raison : (i) du nombre de patients atteints de l’infection qui se réduit de jour en jour, et (ii) du fait qu’aucun médicament testé ne semble faire, à ce jour, la preuve d’une efficacité pharmacologique très forte. D’une manière générale, la multiplication des essais et leur caractère non coordonné a ralenti de manière significative l’obtention d’une réponse aux questions posées concernant l’efficacité (ou la non efficacité) de candidats médicaments.

Le développement d’un nouveau médicament uniquement ciblé contre covid-19 est-il possible ? Dans combien de temps ?

Compte tenu du grand nombre d’essais cliniques en cours et des nombreuses recherches sur la physio-pathologie de l’infection, on peut espérer qu’un nouveau traitement sera trouvé. Cependant, il n’y a malheureusement aucune certitude d’arriver à un traitement efficace, si l’on se réfère aux nombreuses infections virales qui sont encore orphelines de traitement médicamenteux.